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醫師法第12條
醫師執行業務時,應製作病歷,並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷,除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外,其內容至少應載明下列事項:
一、就診日期。
二、主訴。
三、檢查項目及結果。
四、診斷或病名。
五、治療、處置或用藥等情形。
六、其他應記載事項。
病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。
詳細的病歷記載,在醫療過程中有其相當重要的地位,詳盡病歷的記載及中文化有助於改善醫病關係,而病歷為醫療行為之一種,應由醫師親自為之,始具有法律效力。病歷亦係為取締密醫、全民健保給付稽核、醫審會鑑定醫療品質、醫學研究等之重要依據,一般而言,病歷須由醫師親自為之,不可假手他人,病歷之製作及保管均須符合醫療法及醫師法之規範。而病歷之記載內容有一定的要求及格式須符合醫師法第12條之規範。若醫師記載病歷不實,或日後加以竄改除依醫師法第25條將醫師移付懲戒外,不實登載病歷,於刑事法上則可能被論刑法第215 條業務登載不實文書罪,亦可能影響後續醫師於診治時之參考依據,並且病歷於醫療過失發生時,乃係作為認定醫師診斷有無過失之重要證據。
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