陳政宏律師-台北法律事務所/高雄法律事務所/民事/刑事/商務

醫師法第12條

醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：

一、就診日期。

二、主訴。

三、檢查項目及結果。

四、診斷或病名。

五、治療、處置或用藥等情形。

六、其他應記載事項。

病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。

    詳細的病歷記載，在醫療過程中有其相當重要的地位，詳盡病歷的記載及中文化有助於改善醫病關係，而病歷為醫療行為之一種，應由醫師親自為之，始具有法律效力。病歷亦係為取締密醫、全民健保給付稽核、醫審會鑑定醫療品質、醫學研究等之重要依據，一般而言，病歷須由醫師親自為之，不可假手他人，病歷之製作及保管均須符合醫療法及醫師法之規範。而病歷之記載內容有一定的要求及格式須符合醫師法第12條之規範。若醫師記載病歷不實，或日後加以竄改除依醫師法第25條將醫師移付懲戒外，不實登載病歷，於刑事法上則可能被論刑法第215 條業務登載不實文書罪，亦可能影響後續醫師於診治時之參考依據，並且病歷於醫療過失發生時，乃係作為認定醫師診斷有無過失之重要證據。